سامانه ثبت نام واکسیناسیون خانواده پرسنل دانشگاههای آزاد اسلامی استان تهران

0

همکار گرامی ضمن آرزوي سلامتي براي شما و خانواده محترمتان به منظور رفاه حال شما عزيزان امكان واكسينه شدن اعضا خانواده همکاران گرامی دانشگاههای آزاد اسلامی استان تهران که سن بالای 18 سال دارند، در مركز واكسيناسيون دانشگاه آزاد اسلامي واحد تهران غرب فراهم شده است. لذا به منظور ارائه خدمات مناسب به شما عزيزان خواهشمند است فرم ذيل را با دقت تكميل و ارسال فرماييد و بر اساس روز انتخابی خود به مرکز مراجعه فرمایید. روزهای تزریق واکسن در این مرکز شنبه تا پنجشنبه از ساعت 8:30 الی 13 می باشد. شايان ذكر است واكسينه كردن افراد خارج از ليست در مركز مقدور نمی باشد. اساتید و همکاران متاهل می توانند این فرم را بصورت تک تک برای پدر، مادر، همسر و فرزندان خود پر کنند. اساتید و همکاران مجرد می توانند این فرم را بصورت تک تک برای پدر، مادر و همچنین خواهر و برادر مجرد خود ثبت کنند. با تشكر مركز واكسيناسيون دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران غرب

1

همکار کدام واحد می باشید* لطفا واحد دانشگاهی خود را انتخاب کنید

2

نوع همکاری با واحد*فقط یکی انتخاب کنید

عضو هیات علمی

کارمند

3

نام و نام خانوادگی پرسنل واحد*نام کامل

4

تلفن همراه*شماره تلفن همراه پرسنل

5

نام داوطلب دریافت واکسن*نام کامل

6

نام خانوادگی داوطلب دریافت واکسن*نام کامل

7

تاریخ تولد*از روی تقویم انتخاب کنید

8

کدملی*کدملی همراه با صفرها

9

نسبت داوطلب با پرسنل*لطفا نسبت دقیق را ثبت کنید

10

تاریخ دریافت واکسن*لطفا تاریخ مراجعه به واحد تهران غرب جهت دریافت دوز واکسن را از روی تقویم انتخاب کنید

11